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卫生部 中国保险监督管理委员会 财政部等


关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见

卫农卫发〔2012〕27号


各省、自治区、直辖市卫生厅局，各保监局、各保险公司，各省、自治区、直辖市财政厅局，各省、自治区、直辖市深化医药卫生体制改革领导小组办公室：
　　为贯彻落实《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)提出的在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务的有关要求，深入推进医药卫生体制改革，加快建设适应我国社会主义市场经济要求的基本医疗保障管理运行机制,促进新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度平稳高效运行，现就商业保险机构受政府委托参与新农合经办服务提出以下指导意见：

　　一、充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义
　　商业保险机构参与新农合经办服务是保险业服务医药卫生体制改革和医疗保障体系建设的重要方式和途径；是引入竞争机制，改革政府公共服务提供方式、创新社会事业管理的有益探索。有利于强化新农合经办服务意识，改进经办服务质量，提升经办服务水平；有利于提高商业保险机构开发非基本医疗保险产品的能力，满足农村居民差异化医疗保障需求，促进多层次医疗保障体系建设。

　　二、商业保险机构参与新农合经办服务的基本原则
　　（一）政府主导、分工合作。各地要发挥政府的主导作用，在综合考虑监督管理能力、商业保险机构服务能力的基础上，合理确定各方职责，分工协作，保障新农合制度顺畅运转。

　　（二）规范运作、持续发展。商业保险机构参与新农合经办服务，要严格执行各项新农合规章制度和政策要求，加强信息安全管理。要不断探索完善商业保险机构参与新农合经办服务的长效机制。

　　（三）强化监管、改进服务。政府有关部门要进一步建立健全监管机构、队伍，加强对商业保险机构的监督管理，引导商业保险机构不断提高经办服务能力，改善经办服务质量。

　　三、严格商业保险机构参与新农合经办服务的准入
　　商业保险机构参与新农合经办服务应当具备以下条件：

　　（一）当地政府和商业保险机构均有合作意愿，并明确各自权利、义务和责任；

　　（二）商业保险机构应当取得健康保险业务资质；

　　（三）商业保险机构应当在统筹地区设有分支机构，具备完善的服务网络，能够组建具有医学等专业背景的专管员队伍，并在定点医疗机构设立即时结报点，具备远程即时结报条件的医疗机构可以不设立结报点；

　　（四）商业保险机构总部同意分支机构参与当地新农合业务经办服务工作，并承诺提供相关支持。

　　四、规范经办服务管理，不断提高质量和效率
　　商业保险机构参与新农合经办服务，应当严格执行新农合相关政策要求，采取政府委托的方式，由政府相关部门与商业保险机构签订经办服务协议，明确权利义务关系，并报省级卫生行政部门和所在地保监局备案。委托经办服务周期原则上不得少于3年。在经办服务过程中，要不断完善商业保险机构参与新农合经办服务的管理机制。

　　（一）合理确定职责。各级卫生、财政部门要在政府的领导下，切实做好新农合的组织实施、政策制定、基金筹集和管理、信息管理系统建设等工作，加强对新农合基金和商业保险机构从事经办服务的监督管理，会同保险监管等部门做好商业保险机构的遴选工作，并合理确定委托经办费用。各级卫生部门要做好新农合统筹补偿方案制定和综合管理，加强对定点医疗机构的监督管理。委托经办地区财政部门要将委托经办费用列入年度预算，予以保证。保险监管部门要加强监督与指导，督促商业保险机构严格履行委托经办协议，强化财务管理，不断提升经办管理水平。商业保险机构要健全经办体系，根据委托经办协议，主要承担参合信息录入、参合人员就诊信息和医药费用审核、报销、结算、支付等工作，并协助卫生部门做好定点医疗机构监管，自觉接受政府有关部门的监督指导。商业保险机构要发挥自身优势，做好新农合基金使用情况的监测和分析，积极协助有关部门完善新农合统筹补偿方案和新农合运行管理机制。

　　（二）切实加强新农合基金管理。各地要认真执行《财政部 卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》（财社〔2008〕8号）和《财政部关于印发新型农村合作医疗基金会计制度的通知》（财会〔2008〕1号），新农合基金全部纳入财政专户，实行收支两条线管理，做到专款专用、封闭运行，确保基金安全。新农合基金和利息收入全部用于参合人员的医疗保障，不得挪作他用。商业保险机构可在财政、卫生部门认定的国有或国有控股商业银行设立新农合基金支出户，但一个统筹地区至多开设一个新农合基金支出户，新农合基金支出户除用于向定点医疗机构结算医药费用、向参合人员支付补偿费用和向财政专户划拨该账户资金利息外，不得发生其他支出业务。商业保险机构要建立健全内控制度，加强参合人员医药费用审核，因商业保险机构违规操作、审核不严造成新农合基金损失的，商业保险机构要承担相应的经济责任。

　　（三）提高经办服务质量和效率。卫生部门和商业保险机构应当做好新农合政策宣传工作，通过印发服务手册、张贴宣传画等形式，让参合人员了解新农合政策、结报程序和步骤。要针对新农合业务特点，不断完善经办业务管理和服务流程，加强新农合信息共享，规范服务标准，提高服务水平，缩短结报时限。要做好医疗费用报销的调查、审核，并自觉接受参合人员和社会各界的监督。经办过程中发现定点医疗机构存在不当医疗行为时，商业保险机构要及时向卫生部门报告，并按有关规定进行处理。要积极探索利用商业保险机构统一的信息系统平台和垂直管理体系，为参合人员异地就医结算、费用审核提供便利，为统筹区域外定点医疗机构开展集中审核、支付，减轻定点医疗机构工作压力。在委托商业保险机构经办的基础上，鼓励各地进一步积极探索多种合作方式，形成商业保险机构共担风险的机制，发挥新农合与商业保险的协同作用。保险公司可在参合人员自愿的基础上，提供商业补充医疗保险，提高农村居民医疗保障水平，满足农村居民多层次医疗保障需求，但新农合专管员不得从事商业补充医疗保险产品的营销工作，不得利用新农合报销补偿推销或者变相推销商业补充医疗保险产品。对违规从事商业补充医疗保险营销的新农合专管员，要按有关规定严肃处理。

　　（四）加强监督管理。政府有关部门要健全新农合监管队伍，强化对商业保险机构的监督管理。要定期对商业保险机构经办服务质量开展考核，可以通过建立经办服务质量保证金等措施，约束商业保险机构经办服务行为。统筹地区卫生部门要对商业保险机构审核医药费用进行随机抽查，住院患者的抽查比例不低于10%，门诊患者的抽查比例不低于3%。商业保险机构要主动接受当地卫生、财政、审计等部门对新农合经办工作的指导和监督；要按要求定期向卫生、财政等部门提供有关报表和报告，并及时移交相关档案材料；要做好参合人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。商业保险机构总公司要把分支机构经办新农合的情况和经办服务质量纳入年度考核。

　　（五）合理确定新农合经办服务费用。要根据当地经济社会发展水平，坚持“保本微利”的原则，综合考虑委托经办商业保险机构的服务成本、内容、质量等因素，合理确定委托经办服务费用标准，并建立经办服务费用形成和常规调整机制。在商业保险市场发育较为充分的地区，应当按照政府采购法的有关规定，公开招标确定经办机构和服务费用。公开招标应当遵循“公开、公平、公正”的原则，在综合考虑商业保险机构经办服务能力、承诺、价格等因素的基础上确定商业保险机构。在其他地区，应当采用邀请招标、竞争性谈判等方式遴选商业保险机构，并合理确定经办服务费用。经办服务费用应当按时、足额支付。

　　五、完善运行机制，保障可持续发展
　　要积极探索并不断完善商业保险机构经办新农合服务的退出机制。政府相关部门或商业保险机构要终止或解除经办服务协议的，应当提前一年告知对方，商业保险机构应当积极配合，并认真做好委托经办服务档案等所有新农合相关信息数据的交接和新农合基金的结算、划转等善后工作。保险监管部门要加强对商业保险机构退出新农合经办服务的监督管理，保障顺利交接。在经办服务过程中，要积极探索建立商业保险机构强化医疗费用审核责任的机制，完善委托经办费用支付机制和服务质量考核办法，激励商业保险机构健全服务网络、提高服务能力、改善服务质量。鼓励商业保险机构积极开展农村居民商业补充医疗保险业务。

　　商业保险机构参与新农合经办服务的地区，要继续坚持完善新农合公示、信息公开等制度，健全投诉受理渠道，自觉接受社会监督和舆论监督。政府有关部门要鼓励、引导参合人员参与管理，并积极为参合人员民主参与新农合管理创造便利条件，使参合人员的民主监督与行政监督、社会监督、舆论监督形成合力。

　　各级卫生、保险监管、财政部门要充分认识商业保险机构参与新农合经办服务的重要意义和积极作用，因地制宜，加强领导，精心组织，积极稳妥推进商业保险机构参与新农合经办服务工作，确保新农合各项政策的落实和参合人员的合法权益。各地医改办公室要积极配合有关部门推进此项工作，做好必要的协调沟通，并及时监测分析进展情况和效果。


卫生部　　保监会　　　

财政部　　国务院深化医药卫生体制改革领导小组办公室

二〇一二年四月十一日



交通部


交通部文件

交公路发[2002]323号

关于印发《汽车维修市场整顿工作方案》的通知

各省、自治区、直辖市交通厅(局、委)：

随着我国经济的快速增长和人民生活水平的日益提高，汽车保有量大幅增长，汽车维修行业对国民经济和人民生活发挥越来越重要的作用。但是，当前汽车维修市场存在着一些突出的问题，如，无证无照经营，维修作业不规范，偷工减料，使用假冒伪劣配件，收费价格混乱，从业人员素质低，服务意识差等。这些问题虽然发生在部分地方和企业，但多次被媒体曝光，在社会上造成严重影响，损害了汽车维修行业的整体形象。

为了进一步规范汽车维修市场秩序，提高汽车维修质量和服务质量，切实为社会提供方便及时、优质可靠、价格合理的汽车维修服务，维护用户的合法权益，根据国务院关于整顿和规范市场经济秩序有关文件精神，针对当前汽车维修市场存在的问题，部决定对全国汽车维修市场进行专项整顿。现将《汽车维修市场整顿工作方案》印发给你们，请遵照执行，并将整顿工作中出现的新情况、新问题，及时报部。

中华人民共和国交通部（章）

二○○二年七月二十四日


汽车维修市场整顿工作方案



一、整顿工作的指导思想和总体目标

整顿工作的指导思想是：以江泽民总书记三个代表重要思想为指导，按照国务院《关于整顿和规范市场经济秩序的决定》的要求和交通部关于整顿规范交通运输市场秩序的总体部署，针对当前汽车维修市场存在的突出问题，加大汽车维修市场监控力度，依法取缔无证经营；整顿经营条件不达标和经营不规范企业；建立诚信机制，完善行规行约，严厉打击欺诈行为；强化维修质量监管，重点打击使用假冒伪劣配件维修车辆的行为，树立规范作业意识；加强管理和执法队伍建设，推进依法行政，文明执法。

整顿工作的总体目标是：通过专项整顿，取缔非法经营，一、二类企业经营条件全部达标，维修企业的质量检验人员100%持证上岗，维修质量明显好转，使用假冒伪劣配件得到遏制，维修质量投诉率在千分之一以下，汽车维修市场秩序明显好转，汽车维修行业形象明显改观。

二、 整顿工作的主要内容和具体措施

1、严格审核维修企业经营条件和维修人员从业资格，把好市场准入关

交通部门要对汽车维修企业生产经营条件进行一次全面审核。对于达不到国家标准《汽车维修业开业条件》要求，存在内部管理制度不健全，经营管理不善，技术标准和技术资料无法满足维修工作需要，安全生产和维修质量不符合要求等问题的企业，要限期进行整改，问题严重的，要实行停业整顿。对于整改效果不明显，逾期仍不达标的，要强制其退出市场，并提请工商行政管理部门吊销其营业执照。

要加大对汽车维修从业人员的培训力度，按照部组织编制的《汽车维修工上岗培训教材》，对汽车维修从业人员进行岗前培训，强化法律法规、职业道德教育。对汽车维修企业质量检验员、汽车安全部件维修人员，要严格按部颁培训大纲要求进行专项培训，经考试合格持证上岗。从事营运车辆二级维护作业的人员都应接受《汽车维护、检测、诊断技术规范》（GB/T18344-2001）的专项培训。

2、取缔非法经营，建立良好的市场经济秩序

从事汽车维修经营的业户必须经过交通主管部门审批，领取道路运输经营许可证，并按照核定的范围进行经营活动。对未按规定办理合法手续从事维修经营的，要坚决予以取缔，切实保护守法经营者的正当权益。同时，要与有关部门配合,重点打击非法占用道路或公共场所进行维修作业的行为。禁止以免费安装配件为名变相非法从事汽车维修作业。

3、打击欺诈和违规行为，维护车主合法权益

对于虚报维修作业项目、只收费不维修、偷换汽车零部件、随意抬高工时单价、不按技术规范作业，作业中漏项或减项、采用虚假广告招揽生意等欺骗、坑害用户的恶劣行径，道路运政管理机构一经查实，应按有关规定实施严厉处罚，并追究企业负责人和直接责任者的责任。

要加大对汽车维修企业维修配件的监管力度，将涉及安全、环保的关键零部件列为重点检查范围，严格禁止汽车维修企业使用假冒伪劣配件维修车辆；对使用假冒伪劣配件维修车辆的维修企业,应按有关规定予以处罚，并进行通报。

要引导企业建立诚信机制，并创造条件方便社会和车主监督。对未按规定悬挂统一的“汽车维修企业标志牌”的维修企业，应责令其限期悬挂。维修企业应将收费项目、工时定额、工时单价公开，以提高收费行为的透明度。维修企业有责任提请车主共同签订维修合同，以确保承托修双方的合法权益。

4、加强管理队伍建设，做到依法行政，文明执法

各级交通主管部门和道路运政管理机构要切实履行汽车维修市场管理职责，配备精干队伍实施对机动车维修市场的监管工作。在管理工作中，应做到依法行政，文明执法，强化服务意识，公开工作程序，要逐步采用计算机和信息网络等先进管理手段，提高工作效率，增强工作透明度，健全用户投诉制度，接受社会监督。对于在工作中严重失职、渎职或暗箱操作等行为，按有关规定严肃处理。

三、整顿工作的安排与要求

整顿工作自2002年8月1日起至2003年7月31日结束。整顿工作分为动员准备、组织实施、检查总结三个阶段进行。

1、动员准备阶段。自2002年8月1日起至9月30日止。主要做好三项工作：一是组建工作机构，同时要争取政府支持和有关部门配合，增强工作力度，形成强有力的领导体系和组织网络；二是研究制订切合本地实际的汽车维修市场整顿实施方案，并于2002年9月底前报部；三是组织宣传动员，发动道路运政管理机构和维修企业，认真理解和深刻领会整顿工作的目标、任务和内容，积极参加专项整顿，同时，加强对社会的宣传工作，形成良好的舆论和社会氛围。通过工作，从组织上、制度上、思想上保证汽车维修市场整顿工作顺利开展。

2、组织实施阶段。自2002年10月1日起至2003年5月31日止。各地应当抓紧实施整顿方案，基本完成整顿工作，对整顿中发现的问题，要及时进行有针对性的整改，力求取得明显效果。

在此阶段，部将组织检查组或采取地方交通部门相互检查的方式，对整顿工作开展情况进行检查。对于工作开展不力的地方，将通报批评。

3、检查总结阶段。自2003年 6月1日起至 7月31日止。各省级交通主管部门应安排在 7月份对汽车维修市场整顿情况进行一次全面检查，在 7月底前，将本地开展汽车维修市场整顿工作总结书面材料报部。